Согласие на осуществление фото- и видеосъемки и дальнейшее использование изображения

г. Москва "___"_________ 20___ г.

Я,		,
	(Фамилия, Имя, Отчество)

"___"___________ ____ года рождения, паспорт		,
	(серия и номер)

выдан		,
	(когда и кем)

зарегистрированный/ая по адресу:

.

Данный раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших 18 лет: Я,    (Фамилия, Имя, Отчество) паспорт:  выдан:    (когда и кем) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - нужное подчеркнуть) ребенка  "___"____________ _____г. р. (Фамилия, Имя, Отчество ребенка или недееспособного гражданина, год рождения)

Предоставляю ООО «СН КЛИНИК» (ИНН 9715202837 ОГРН 1157746574655) в соответствии с п. 1 ст. 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, своё письменное согласие на осуществление фото-видеосъемки меня или моего ребенка (нужное подчеркнуть) на безвозмездной основе для определения патологий для дальнейшей диагностики и планирования лечения, оценки прогресса лечения, коррекции применяемой терапии, для внутреннего контроля качества оказанных медицинских услуг.

Я уведомлен, что ООО «СН КЛИНИК» несет ответственность за сохранение и нераспространении моих данных, их удаление или прекращение использования осуществляется с учетом требований законодательства и целей обработки.

"___"_________ ____ г.

(подпись)/

(Ф.И.О.)

Настоящим я даю согласие на использование своих фото или видео изображений / фото или видео изображений Пациента в рекламных, информационных и иных материалах, размещаемых на сайте, соцсетях, в рекламных материалах, в карточках организации, презентациях, при размещении отзывов, в печатных изданиях, в сети Интернет без выплаты мне вознаграждения на условиях, указанных в данном Согласии.

Согласие распространяется на фото- и видеоматериалы, отобранные Оператором для целей, указанных в настоящем согласии, с обработкой изображения или без него. Изображения нельзя использовать способами, порочащими мою честь, достоинство и деловую репутацию. Я информирован(а), что отказ от согласия на публикацию фото- /видеоматериалов не влияет на возможность получения медицинских услуг. Настоящее согласие не имеет ограничений по времени, но может быть отозвано мною в любое время по моему желанию путем направления письменного заявления руководству ООО «СН КЛИНИК».

Использование фото- и видеоматериалов

☐ Даю согласие на использование фото- и видеоматериалов с моим участием в информационных и рекламных материалах ООО «СН КЛИНИК», включая их размещение на официальном сайте, в социальных сетях, презентационных, печатных и иных рекламных материалах.

☐ Не даю согласия на использование фото- и видеоматериалов с моим участием в информационных и рекламных материалах ООО «СН КЛИНИК», включая их размещение на официальном сайте, в социальных сетях, презентационных, печатных и иных рекламных материалах.

Публикация персональные данных:

☐ Даю согласие на публикацию фамилии, имени, отчества

☐ Не даю согласие на публикацию фамилии, имени, отчества

Публикация изображения лица

☐ Даю согласие на публикацию моего изображения, включая открытое лицо.

☐ Даю согласие на публикацию моего изображения без открытого лица (лицо скрыто, размыто, частично закрыто либо не позволяет идентифицировать меня).

"___"_____________ ____ г.

(подпись)/

(Ф.И.О.)