Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,		,
	(Фамилия, Имя, Отчество)

адрес:

,

телефон:

,

адрес электронной почты:

.

Данный раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших 18 лет: Я,    (Фамилия, Имя, Отчество) паспорт:   выдан:        (когда и кем) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - нужное подчеркнуть) ребенка  "___"____________ _____г. р. (Фамилия, Имя, Отчество ребенка или недееспособного гражданина, год рождения)

Предоставляю ООО «СН КЛИНИК» (ИНН 9715202837 ОГРН 1157746574655), руководствуясь ч. 9 ст. 9, ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", своё письменное согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения.

Перечень персональных данных	Разрешение на распространение (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия
Общие персональные данные
Фамилия
Имя
Отчество
Год рождения
Адрес
Профессия
Специальные категории персональных данных
Состояние здоровья
Биометрические персональные данные
Фотография
Запись голоса
Видеоизображение

Распространение вышеуказанных персональных данных будет осуществляться посредством размещения их на информационных ресурсах оператора:

Адрес информационного ресурса	Действия с персональными данными
https://sdm-mos.ru/	Размещение в рекламных, информационных и иных материалах, размещаемых на сайте, соцсетях, в рекламных материалах, в карточках организации, презентациях, размещении отзывов, в печатных изданиях, в сети Интернет. Соцсети: Tik-tok, You Tube, Instagram, VK

Субъект персональных данных дает согласие на распространение подлежащих обработке персональных данных в следующих целях:

- публикация фото-, видеоматериалов, отзывов и клинических случаев

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

-		;
-		;

-

(заполняется по желанию субъекта персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"_____________ ____ г.

(подпись)/

(Ф.И.О.)